forum.kosmonautix.cz

Lidé chybují. Co s tím? Vyhodíme zodpovědného zaměstnance a příště už se to nebude opakovat?

1. Pokud někdo nezkontroloval, jestli byl nějaký krok výroby (zastrčení kolíku) proveden (lidská chyba), to samo nemohlo způsobit selhání (protože kolík byl správně zastrčen)
2. Pokud někdo kolík nezastrčil (lidská chyba), nemohlo to způsobit selhání, protože to někdo jiný potom zkontroloval a chybu odhalil
3. Pokud někdo kolík nezastrčil a někdo jiný to nezkontroloval, pak to asi nebude úplně nešťastná náhoda, ale bude tu nějaký jiný problém.

Pokud váš popis tohoto kroku odpovídá, pak se jím určitě důkladně zabývali při analýze rizik výrobního procesu a museli to nějak vyřešit. Možná řešení jsou (v pořadí preference):

1. změnit konstrukci tak, aby daný krok nevyžadovala
2. změnit konstrukci tak, aby daný krok nešlo pokazit
3. změnit konstrukci tak, aby daný krok šlo lépe kontrolovat (ideálně automaticky)
4. nastavit výrobní a kontrolní procesy tak, aby se minimalizovalo riziko, že daný krok se udělá špatně

Pokud toto všechno proběhlo a chyba stejně nastala, zjistíme, PROČ, poučíme se, upravíme procesy, konstrukci atd. a zkusíme to znovu. Pokud toto neproběhlo, tak bych do té lodi nevlezl.

To, co popisuješ, to přesně vystihuje, bohužel k tomu musíš připočíst firemní kulturu, která se tak nehezky projevila u chyby v systému ochrany před přetažením u 737

u boeingu je něco hodně špatně na úrovni managementu, a kam takové selhání vedlo u raketoplánů, víme moc dobře

jj, hodně špatně viz neuklizená letadla při předávce (787 z Charlestonu), opakovaně zapomenuté nářadí při předávce KC-46 atd....